「他接受言語治療兩年了。他很清楚自己想說什麼。同一個詞，每次說出來都不一樣，而現在他連試都不肯試了。」

在言語失用症孩子的家長口中，我聽到這段話的次數多過幾乎任何其他描述，而這兩件事其實是連在一起的。不穩定，就是這個障礙本身；抗拒，則是當練習變成孩子一週裡最困難的事情之後，這個障礙帶來的結果。

在所有言語與語言介入當中，言語失用症的治療相當特別：練習的數量和練習的內容同樣重要。這一個事實，幾乎可以解釋治療出錯的多數原因，也可以解釋什麼能把它修好。

兒童言語失用症究竟是什麼

兒童言語失用症是一種動作計畫與程序編排的障礙。孩子知道那個詞，肌肉也沒有無力的問題。真正出問題的，是大腦為了說出這個詞而安排的動作順序計畫，因此同一個目標詞在不同次嘗試中會呈現不同的樣子。

以下幾項特徵，可以把它和音韻發展遲緩或一般構音困難區分開來：

  • 同一個詞在重複嘗試時，錯誤型態並不一致。
  • 較長的詞與較長的句子，困難程度明顯高於短詞。
  • 語音與音節之間的轉換相當費力，經常可以看到孩子在尋找口腔位置。
  • 語調與重音，也就是說話的節奏，時常同時受到影響。
  • 理解能力通常遠遠領先口語表達能力。

最後一點對孩子在治療中的經驗影響極大。言語失用症的孩子，通常完全聽得懂大人在討論他的困難，也非常清楚自己這一次說出來的，和自己想說的差了多少。

為什麼言語失用症需要這麼大量的練習

動作言語障礙適用動作學習原則，也就是學習樂器或運動時所依循的同一套原則。研究證據的方向相當一致：針對選得恰當的目標，進行頻繁而準確的重複，並且在能力發展的過程中調整回饋方式。

其中三項原則，決定了一堂好的言語失用症治療課長什麼樣子：

  1. 練習的數量。 高次數的嘗試才會帶來改變；次數不足就不會，無論治療師的技術多好。
  2. 練習的分布。 較短但較頻繁的練習，通常優於每週一次的長時間練習，因為動作學習是在兩次練習之間鞏固下來的。
  3. 回饋的安排。 學習初期，針對「動作如何被做出來」的具體回饋能幫助孩子調整；到了後期，這類回饋要刻意減少，讓孩子學會判斷自己的準確度，而不是等著被糾正。

以上內容在言語治療專業內部並沒有爭議。真正的難處不在於知道言語失用症需要什麼，而在於讓孩子撐得住這些要求。

DTTC 在一堂課裡長什麼樣子

動態時序與觸覺提示法，一般簡稱 DTTC，是兒童言語失用症當中研究基礎較為扎實的治療方法之一。這套方法由 Edythe Strand 發展出來，針對的正是言語失用症的核心難題：孩子需要協助才能做出準確的動作，而這份協助又必須撤得夠快，動作才會真正變成他自己的。

名稱本身就說明了治療師在調整什麼。「時序」指的是時間安排，目標詞一開始以放慢的速度練習，再逐步回到正常語速。「觸覺」指的是觸碰，治療師可能會在孩子的下顎、嘴唇或臉部給予輕微提示，引導動作的方向。「動態」則是三個詞裡最關鍵的一個，也是家長最容易忽略的部分：支持的程度會持續變動，有時在一分鐘之內就調整好幾次，依據的是孩子剛剛做出來的表現。

練習會經過四個獨立程度不同的層級：

  1. 一起說。 治療師和孩子同時、放慢速度說出目標詞，孩子看著治療師的臉。必要時加上觸覺提示。
  2. 緊接著模仿。 治療師說出目標詞，孩子立刻重複一次。
  3. 停頓之後再說。 治療師說出目標詞，等待一到三秒，孩子才開口。這段停頓是刻意安排的，因為它要求孩子把動作計畫記在心裡，而不是單純複製剛聽到的聲音。
  4. 自己說出來。 完全沒有示範，孩子只依據情境或一個問題就說出目標詞。

DTTC 有兩項特點，可以解釋家長在旁觀課時看到的大部分現象。

第一，這個層級不是一道爬過一次就算完成的階梯。一堂好的課會在層級之間反覆上下移動。如果一個詞在第三層垮掉了，治療師會退回第二層做幾次嘗試，再重新往上，而這整個過程都不算失敗。

第二，當一個詞在正常語速下已經準確，治療師會開始變化它：大聲一點、小聲一點、換一種情緒。這不是單純為了好玩。有變化的練習，才能讓這個動作靈活到足以在真實對話中存活下來。

對於重度言語失用症的孩子，DTTC 通常一次只處理大約五到六個目標詞，並且在同一層級至少完成十次嘗試之後，才考慮往上移動。這些數字，正是下一節之所以重要的原因。

決定治療成敗的治療條件

我們來看看，一堂二十分鐘的課實際上產生了什麼。

孩子投入的一堂課，會產生大量準確的練習嘗試；同一個孩子在逃避時，產生的嘗試只剩下其中很小的一部分，因為時間大多花在練習以外的地方。這兩堂課在行事曆上長得一樣，收費也一樣，但只有其中一堂真正提供了這套治療所倚賴的練習量。

言語失用症治療中的逃避，很少表現為直接拒絕。它比較常見的樣子是：說要上廁所、轉移話題、忽然對治療師的筆產生興趣、講一段很長的題外話，或者單純地安靜下來。這些行為每一個都能換來一小段脫離當天最難任務的時間，而「脫離困難」本身就是一個強而有力的強化物。孩子不是在故意作對，他只是非常有效率地學會了：某些行為可以讓要求停下來。

正是在這裡，行為的視角變得有用。它不是用來取代言語治療，而是用來讓言語治療得以真正發生。

一個臨床上的例子

以下是綜合個案，取材自我反覆看到的模式，細節已經更動，不對應任何一個可辨識的孩子。

一位五歲男孩，診斷明確，已經接受每週一次的言語治療兩年，治療方法是 DTTC。他聰明、喜歡與人互動，也越來越容易生氣。家長形容進展已經停住，治療師則形容每一堂課都像在談判。

問題不在治療方法本身。目標詞選得恰當，提示層級的運用也正確，治療師的技術沒有問題。真正的狀況是，這堂課產生的嘗試次數不足以驅動動作學習，因為每一個練習段落有相當多的時間，都花在談判而不是練習上。

接下來，言語治療師與行為分析師開始同時服務這一個孩子，各自把自己受訓最深的部分，投入到問題的不同面向上。

兩個專業各自貢獻了什麼

言語治療師 行為分析師
言語、語言與溝通領域的內容專業。

• 做出言語失用症的診斷，並排除其他可能造成不穩定的原因
• 掌握內容領域：動作言語計畫、語音複雜度，以及言語失用症與音韻遲緩的差異
• 選定目標詞並安排順序
• 執行 DTTC，包含提示層級、觸覺提示與放慢語速
• 判斷何時開始減少回饋，讓孩子自己判斷準確度
• 選擇溝通系統，承接言語目前還撐不起來的部分		 學習與行為科學的專業，以及行為如何與環境互動。

• 找出這個孩子真正的動機來源，並且經常重新確認，因為偏好會改變
• 把強化放在「嘗試」上，而不只是放在正確的發音上
• 主張採用高頻率目標詞，也就是孩子一天會用上許多次的詞，讓練習延續到課堂之外
• 設計教學結構：回合長度、節奏、清楚可見的結束點，以及由孩子自己挑選的活動
• 將逃避分析為「由逃離所維持的行為」，並移除它的效果
• 建立數據系統，讓嘗試次數對所有人都看得見

從那場討論中產生了三項決定，而這三項沒有一項只屬於單一專業。

目標詞重新依價值挑選，而不是依語音上的整齊。 哥哥的名字、「換我」、「停」，以及他最愛的遊戲名稱，取代了原本依音節結構排列的清單。言語治療師確認每一個詞在他的動作言語能力範圍內做得到；行為分析師確認每一個詞在家裡一天會被用上許多次，也會得到回應。

練習重新圍繞動機建立。 DTTC 的嘗試本身沒有改變，但它們被放進一個他自己挑選的遊戲裡，以短回合進行，並設有清楚可見的結束點。

強化的對象是嘗試，而不只是正確。 這是最關鍵的一項改變。言語失用症的孩子依定義就會在相當高比例的嘗試中失誤，因此一套只獎勵正確發音的制度，等於是在懲罰孩子擁有這個障礙。

在上述所有安排之外，團隊也為他配置了一台語音輸出溝通裝置，承接他的言語目前還撐不起來的部分。言語治療處理的是言語，而溝通不能被要求等到言語準備好。

言語治療師與行為分析師的專業比較，以及為什麼言語失用症的治療需要兩者合作

當動機、自然情境教學策略與功能性目標詞被放進課堂之後，練習嘗試的次數明顯增加，目標詞的進步也隨之出現。逃避行為在沒有任何人直接處理的情況下淡出，因為練習已經不再是值得逃離的事。

上面這張表想說明的，不是哪一欄比較有價值，更不是任何一個專業只能負責一半的工作。兩個專業都受過「教什麼」與「怎麼教」的訓練，差別在於深度落在哪裡。長年鑽研動作言語障礙，會累積出關於言語失用症、目標詞挑選與提示層級的細膩判斷，那是行為分析師沒有理由具備的；長年鑽研學習科學，則會累積出關於動機、強化，以及行為如何與環境互動的細膩判斷，那也是言語治療師沒有理由具備的。我們每一個人都有能力照顧到計畫的全貌，只是在各個面向上的深度並不相同；當兩種深度被帶到同一張桌子上，受益的是孩子。

五個可以調整的治療條件與教學程序

無論孩子的治療是在診所、學校或家裡進行，以下五點都適用。

  1. 選擇孩子有理由說出口的目標詞。 功能性高、價值高的詞，換得到的嘗試次數，遠多於語音上方便的詞。
  2. 縮短時間，提高頻率。 一天之內分散幾個短練習段落，在動作學習和耐受度兩方面，都優於一次長時間的練習。
  3. 讓結束點看得見。 固定的回合數、代幣條或一個簡單的計數器，都能讓孩子知道困難的部分是有盡頭的。
  4. 強化努力。 先回應孩子的嘗試，再處理發音的準確度，並且務必確保「願意試」不會換來更多工作量。
  5. 全程保持溝通管道暢通。 手勢、圖卡與溝通裝置能減少助長逃避的挫折感，而且不會拖慢言語的發展。

家長在家裡可以做的事

孩子絕大部分的練習量其實發生在家裡，因為治療師每週見孩子一小時，而您每天都見得到他。

把家庭練習控制得短而頻繁。 一天三次、每次五分鐘，比一次三十分鐘更有效，也更容易守得住。

把練習放進真實的情境裡。 一個用來要點心、跟手足打招呼或喊停的目標詞，本身就帶著動機，同時也讓這項技能在它未來真正需要被使用的地方先練過一遍。

先回應訊息，再處理發音。 如果孩子嘗試了一個詞而您聽懂了，就回應它。您可以緊接著示範一次比較清楚的版本，但孩子的嘗試必須先有效果。

值得向治療團隊提出的問題

  • 我的孩子在一堂典型的課裡完成了多少次練習嘗試？有人在計數嗎？
  • 目前的目標詞是哪些，當初為什麼選這幾個？
  • 您採用的是哪一套治療方法？相關的研究證據怎麼說？
  • 隨著孩子進步，回饋會如何逐步減少？
  • 在言語還在發展的這段期間，溝通的安排是什麼？
  • 我們要在一個學期內看到什麼，才能判斷這套做法有效？

對計畫有把握的治療師會歡迎這些問題，而他們的回答，會讓您非常清楚這些課實際上是怎麼進行的。

常見問題

兒童言語失用症是什麼？

兒童言語失用症是一種動作言語障礙，大腦在計畫與排序說話所需的動作時出現困難。孩子知道那個詞，肌肉力量也足夠，但發出來的語音不穩定、費力，而且詞越長越困難。它由言語治療師進行診斷。

我的孩子為什麼抗拒言語練習？

因為言語失用症的練習確實困難，而且需要大量重複；同時，能換來「脫離困難」的行為本來就會增加。這是一個可以預期的學習效應，而不是孩子性格上的問題。調整目標詞、課堂結構，以及強化的對象，通常就能改變這個行為。

言語失用症的治療需要多少次重複？

沒有一個適用於所有孩子的標準答案，但比較高練習量與低練習量的研究，結果一致支持前者；DTTC 的操作建議也指出，同一層級至少完成十次嘗試之後才往上移動。可以請治療師說明孩子實際完成了多少次嘗試，這通常比課程的長度更能說明問題。

DTTC 是什麼？

DTTC 是「動態時序與觸覺提示法」的簡稱，由 Edythe Strand 發展，用於治療兒童言語失用症。治療師先以觸覺提示和放慢的語速支持孩子的發音，再透過四個層級逐步撤除這些支持：一起說、緊接著模仿、停頓之後再說，最後是完全獨立說出來。支持的程度在同一堂課之內就會持續調整，而不是等到下一堂課才改變，這正是「動態」一詞的意思。

ABA 能治療兒童言語失用症嗎？

應用行為分析不是言語失用症的治療方法。言語失用症需要由言語治療師提供動作言語治療，目標與技術都由言語治療師決定。行為科學提供的是讓密集練習成為可能的條件：動機、對努力的強化，以及一套處理「困難練習容易引發逃避」的計畫。

使用溝通裝置或圖卡，會不會讓孩子不想說話？

不會。研究證據顯示，輔助溝通會支持言語的發展，而不是壓抑它。一個能夠穩定表達自己的孩子，挫折感較低，參與度較高，也因此得到更多在真實情境中練習說話的機會。

言語失用症的治療需要多久？

言語失用症通常需要比音韻遲緩更長、更密集的介入，時間尺度往往以年計而不是以月計。即便如此，一個學期之內仍應看得到進展。如果看不到，第一件要檢視的事，就是孩子實際完成的準確練習次數。

如果孩子的言語失用症治療停滯了，而您希望有人重新檢視這份計畫，我為家庭和團隊提供諮詢服務。當言語治療師與行為分析師服務同一個孩子時，專業人員也可以下載免費的跨領域合作檢核表。

本文屬於一個系列，主題是言語治療與行為分析如何銜接。您可能也會想閱讀〈言語治療與 ABA 治療如何攜手合作〉與〈干預重心的順序很重要〉。

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本文提供一般性資訊，不能取代個別評估或治療。文中個案為綜合個案，不對應任何可辨識的兒童。

參考資料（節選）

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