「他接受言语治疗两年了。他很清楚自己想说什么。同一个词，每次说出来都不一样，而现在他连试都不肯试了。」

在言语失用症孩子的家长口中，我听到这段话的次数多过几乎任何其他描述，而这两件事其实是连在一起的。不稳定，就是这个障碍本身；抗拒，则是当练习变成孩子一周里最困难的事情之后，这个障碍带来的结果。

在所有言语与语言介入当中，言语失用症的治疗相当特别：练习的数量和练习的内容同样重要。这一个事实，几乎可以解释治疗出错的多数原因，也可以解释什么能把它修好。

儿童言语失用症究竟是什么

儿童言语失用症是一种动作计划与程序编排的障碍。孩子知道那个词，肌肉也没有无力的问题。真正出问题的，是大脑为了说出这个词而安排的动作顺序计划，因此同一个目标词在不同次尝试中会呈现不同的样子。

以下几项特征，可以把它和音韵发展迟缓或一般构音困难区分开来：

  • 同一个词在重复尝试时，错误型态并不一致。
  • 较长的词与较长的句子，困难程度明显高于短词。
  • 语音与音节之间的转换相当费力，经常可以看到孩子在寻找口腔位置。
  • 语调与重音，也就是说话的节奏，时常同时受到影响。
  • 理解能力通常远远领先口语表达能力。

最后一点对孩子在治疗中的经验影响极大。言语失用症的孩子，通常完全听得懂大人在讨论他的困难，也非常清楚自己这一次说出来的，和自己想说的差了多少。

为什么言语失用症需要这么大量的练习

动作言语障碍适用动作学习原则，也就是学习乐器或运动时所依循的同一套原则。研究证据的方向相当一致：针对选得恰当的目标，进行频繁而准确的重复，并且在能力发展的过程中调整反馈方式。

其中三项原则，决定了一堂好的言语失用症治疗课长什么样子：

  1. 练习的数量。 高次数的尝试才会带来改变；次数不足就不会，无论治疗师的技术多好。
  2. 练习的分布。 较短但较频繁的练习，通常优于每周一次的长时间练习，因为动作学习是在两次练习之间巩固下来的。
  3. 反馈的安排。 学习初期，针对「动作如何被做出来」的具体反馈能帮助孩子调整；到了后期，这类反馈要刻意减少，让孩子学会判断自己的准确度，而不是等着被纠正。

以上内容在言语治疗专业内部并没有争议。真正的难处不在于知道言语失用症需要什么，而在于让孩子撑得住这些要求。

DTTC 在一堂课里长什么样子

动态时序与触觉提示法，一般简称 DTTC，是儿童言语失用症当中研究基础较为扎实的治疗方法之一。这套方法由 Edythe Strand 发展出来，针对的正是言语失用症的核心难题：孩子需要协助才能做出准确的动作，而这份协助又必须撤得够快，动作才会真正变成他自己的。

名称本身就说明了治疗师在调整什么。「时序」指的是时间安排，目标词一开始以放慢的速度练习，再逐步回到正常语速。「触觉」指的是触碰，治疗师可能会在孩子的下腭、嘴唇或脸部给予轻微提示，引导动作的方向。「动态」则是三个词里最关键的一个，也是家长最容易忽略的部分：支持的程度会持续变动，有时在一分钟之内就调整好几次，依据的是孩子刚刚做出来的表现。

练习会经过四个独立程度不同的层级：

  1. 一起说。 治疗师和孩子同时、放慢速度说出目标词，孩子看着治疗师的脸。必要时加上触觉提示。
  2. 紧接着模仿。 治疗师说出目标词，孩子立刻重复一次。
  3. 停顿之后再说。 治疗师说出目标词，等待一到三秒，孩子才开口。这段停顿是刻意安排的，因为它要求孩子把动作计划记在心里，而不是单纯复制刚听到的声音。
  4. 自己说出来。 完全没有示范，孩子只依据情境或一个问题就说出目标词。

DTTC 有两项特点，可以解释家长在旁观课时看到的大部分现象。

第一，这个层级不是一道爬过一次就算完成的阶梯。一堂好的课会在层级之间反复上下移动。如果一个词在第三层垮掉了，治疗师会退回第二层做几次尝试，再重新往上，而这整个过程都不算失败。

第二，当一个词在正常语速下已经准确，治疗师会开始变化它：大声一点、小声一点、换一种情绪。这不是单纯为了好玩。有变化的练习，才能让这个动作灵活到足以在真实对话中存活下来。

对于重度言语失用症的孩子，DTTC 通常一次只处理大约五到六个目标词，并且在同一层级至少完成十次尝试之后，才考虑往上移动。这些数字，正是下一节之所以重要的原因。

决定治疗成败的治疗条件

我们来看看，一堂二十分钟的课实际上产生了什么。

孩子投入的一堂课，会产生大量准确的练习尝试；同一个孩子在逃避时，产生的尝试只剩下其中很小的一部分，因为时间大多花在练习以外的地方。这两堂课在行事历上长得一样，收费也一样，但只有其中一堂真正提供了这套治疗所倚赖的练习量。

言语失用症治疗中的逃避，很少表现为直接拒绝。它比较常见的样子是：说要上厕所、转移话题、忽然对治疗师的笔产生兴趣、讲一段很长的题外话，或者单纯地安静下来。这些行为每一个都能换来一小段脱离当天最难任务的时间，而「脱离困难」本身就是一个强而有力的强化物。孩子不是在故意作对，他只是非常有效率地学会了：某些行为可以让要求停下来。

正是在这里，行为的视角变得有用。它不是用来取代言语治疗，而是用来让言语治疗得以真正发生。

一个临床上的例子

以下是综合个案，取材自我反复看到的模式，细节已经更动，不对应任何一个可识别的孩子。

一位五岁男孩，诊断明确，已经接受每周一次的言语治疗两年，治疗方法是 DTTC。他聪明、喜欢与人互动，也越来越容易生气。家长形容进展已经停住，治疗师则形容每一堂课都像在谈判。

问题不在治疗方法本身。目标词选得恰当，提示层级的运用也正确，治疗师的技术没有问题。真正的状况是，这堂课产生的尝试次数不足以驱动动作学习，因为每一个练习段落有相当多的时间，都花在谈判而不是练习上。

接下来，言语治疗师与行为分析师开始同时服务这一个孩子，各自把自己受训最深的部分，投入到问题的不同面向上。

两个专业各自贡献了什么

言语治疗师 行为分析师
言语、语言与沟通领域的内容专业。

• 做出言语失用症的诊断，并排除其他可能造成不稳定的原因
• 掌握内容领域：动作言语计划、语音复杂度，以及言语失用症与音韵迟缓的差异
• 选定目标词并安排顺序
• 执行 DTTC，包含提示层级、触觉提示与放慢语速
• 判断何时开始减少反馈，让孩子自己判断准确度
• 选择沟通系统，承接言语目前还撑不起来的部分		 学习与行为科学的专业，以及行为如何与环境互动。

• 找出这个孩子真正的动机来源，并且经常重新确认，因为偏好会改变
• 把强化放在「尝试」上，而不只是放在正确的发音上
• 主张采用高频率目标词，也就是孩子一天会用上许多次的词，让练习延续到课堂之外
• 设计教学结构：回合长度、节奏、清楚可见的结束点，以及由孩子自己挑选的活动
• 将逃避分析为「由逃离所维持的行为」，并移除它的效果
• 建立数据系统，让尝试次数对所有人都看得见

从那场讨论中产生了三项决定，而这三项没有一项只属於单一专业。

目标词重新依价值挑选，而不是依语音上的整齐。 哥哥的名字、「换我」、「停」，以及他最爱的游戏名称，取代了原本依音节结构排列的清单。言语治疗师确认每一个词在他的动作言语能力范围内做得到；行为分析师确认每一个词在家里一天会被用上许多次，也会得到回应。

练习重新围绕动机建立。 DTTC 的尝试本身没有改变，但它们被放进一个他自己挑选的游戏里，以短回合进行，并设有清楚可见的结束点。

强化的对象是尝试，而不只是正确。 这是最关键的一项改变。言语失用症的孩子依定义就会在相当高比例的尝试中失误，因此一套只奖励正确发音的制度，等于是在惩罚孩子拥有这个障碍。

在上述所有安排之外，团队也为他配置了一台语音输出沟通装置，承接他的言语目前还撑不起来的部分。言语治疗处理的是言语，而沟通不能被要求等到言语准备好。

言语治疗师与行为分析师的专业比较，以及为什么言语失用症的治疗需要两者合作

当动机、自然情境教学策略与功能性目标词被放进课堂之后，练习尝试的次数明显增加，目标词的进步也随之出现。逃避行为在没有任何人直接处理的情况下淡出，因为练习已经不再是值得逃离的事。

上面这张表想说明的，不是哪一栏比较有价值，更不是任何一个专业只能负责一半的工作。两个专业都受过「教什么」与「怎么教」的训练，差别在于深度落在哪里。长年钻研动作言语障碍，会累积出关于言语失用症、目标词挑选与提示层级的细腻判断，那是行为分析师没有理由具备的；长年钻研学习科学，则会累积出关于动机、强化，以及行为如何与环境互动的细腻判断，那也是言语治疗师没有理由具备的。我们每一个人都有能力照顾到计划的全貌，只是在各个面向上的深度并不相同；当两种深度被带到同一张桌子上，受益的是孩子。

五个可以调整的治疗条件与教学程序

无论孩子的治疗是在诊所、学校或家里进行，以下五点都适用。

  1. 选择孩子有理由说出口的目标词。 功能性高、价值高的词，换得到的尝试次数，远多于语音上方便的词。
  2. 缩短时间，提高频率。 一天之内分散几个短练习段落，在动作学习和耐受度两方面，都优于一次长时间的练习。
  3. 让结束点看得见。 固定的回合数、代币条或一个简单的计数器，都能让孩子知道困难的部分是有尽头的。
  4. 强化努力。 先回应孩子的尝试，再处理发音的准确度，并且务必确保「愿意试」不会换来更多工作量。
  5. 全程保持沟通管道畅通。 手势、图卡与沟通装置能减少助长逃避的挫折感，而且不会拖慢言语的发展。

家长在家里可以做的事

孩子绝大部分的练习量其实发生在家里，因为治疗师每周见孩子一小时，而您每天都见得到他。

把家庭练习控制得短而频繁。 一天三次、每次五分钟，比一次三十分钟更有效，也更容易守得住。

把练习放进真实的情境里。 一个用来要点心、跟手足打招呼或喊停的目标词，本身就带着动机，同时也让这项技能在它未来真正需要被使用的地方先练过一遍。

先回应信息，再处理发音。 如果孩子尝试了一个词而您听懂了，就回应它。您可以紧接着示范一次比较清楚的版本，但孩子的尝试必须先有效果。

值得向治疗团队提出的问题

  • 我的孩子在一堂典型的课里完成了多少次练习尝试？有人在计数吗？
  • 目前的目标词是哪些，当初为什么选这几个？
  • 您采用的是哪一套治疗方法？相关的研究证据怎么说？
  • 随着孩子进步，反馈会如何逐步减少？
  • 在言语还在发展的这段期间，沟通的安排是什么？
  • 我们要在一个学期内看到什么，才能判断这套做法有效？

对计划有把握的治疗师会欢迎这些问题，而他们的回答，会让您非常清楚这些课实际上是怎么进行的。

常见问题

儿童言语失用症是什么？

儿童言语失用症是一种动作言语障碍，大脑在计划与排序说话所需的动作时出现困难。孩子知道那个词，肌肉力量也足够，但发出来的语音不稳定、费力，而且词越长越困难。它由言语治疗师进行诊断。

我的孩子为什么抗拒言语练习？

因为言语失用症的练习确实困难，而且需要大量重复；同时，能换来「脱离困难」的行为本来就会增加。这是一个可以预期的学习效应，而不是孩子性格上的问题。调整目标词、课堂结构，以及强化的对象，通常就能改变这个行为。

言语失用症的治疗需要多少次重复？

没有一个适用于所有孩子的标准答案，但比较高练习量与低练习量的研究，结果一致支持前者；DTTC 的操作建议也指出，同一层级至少完成十次尝试之后才往上移动。可以请治疗师说明孩子实际完成了多少次尝试，这通常比课程的长度更能说明问题。

DTTC 是什么？

DTTC 是「动态时序与触觉提示法」的简称，由 Edythe Strand 发展，用于治疗儿童言语失用症。治疗师先以触觉提示和放慢的语速支持孩子的发音，再透过四个层级逐步撤除这些支持：一起说、紧接着模仿、停顿之后再说，最后是完全独立说出来。支持的程度在同一堂课之内就会持续调整，而不是等到下一堂课才改变，这正是「动态」一词的意思。

ABA 能治疗儿童言语失用症吗？

应用行为分析不是言语失用症的治疗方法。言语失用症需要由言语治疗师提供动作言语治疗，目标与技术都由言语治疗师决定。行为科学提供的是让密集练习成为可能的条件：动机、对努力的强化，以及一套处理「困难练习容易引发逃避」的计划。

使用沟通装置或图卡，会不会让孩子不想说话？

不会。研究证据显示，辅助沟通会支持言语的发展，而不是压抑它。一个能够稳定表达自己的孩子，挫折感较低，参与度较高，也因此得到更多在真实情境中练习说话的机会。

言语失用症的治疗需要多久？

言语失用症通常需要比音韵迟缓更长、更密集的介入，时间尺度往往以年计而不是以月计。即便如此，一个学期之内仍应看得到进展。如果看不到，第一件要检视的事，就是孩子实际完成的准确练习次数。

如果孩子的言语失用症治疗停滞了，而您希望有人重新检视这份计划，我为家庭和团队提供咨询服务。当言语治疗师与行为分析师服务同一个孩子时，专业人员也可以下载免费的跨领域合作检核表。

本文属于一个系列，主题是言语治疗与行为分析如何衔接。您可能也会想阅读〈言语治疗与 ABA 治疗如何携手合作〉与〈干预重心的顺序很重要〉。

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本文提供一般性资讯，不能取代个别评估或治疗。文中个案为综合个案，不对应任何可识别的儿童。

参考资料（节选）

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